Меню Рубрики

318 билирубин у новорожденного

Билирубин у новорожденных: норма, отклонения, лечение желтухи

Одним из важных показателей здоровья ребенка сразу после рождения является уровень билирубина в крови, который в первые дни жизни не стабильный и вызывает волнение у молодых мам, окрашивая тело младенца в желтушный цвет. Какой должен быть уровень билирубина у новорожденных, как отличить норму от патологии, а также выбрать правильную тактику лечения? Детально ответить на эти вопросы может только педиатр после пристального наблюдения за состоянием малыша, однако в нашей статье вы прочтете основную информацию на эту тему.

Что происходит в организме малыша

То, что через несколько дней после пребывания вне утробы матери билирубин у новорожденных начинает повышаться, объясняется физиологической особенностью перестроения организма. Для этого периода характерны следующие процессы:

  • за ненадобностью большого количества гемоглобина, он начинает процесс распада;
  • деформируясь, красные тельца высвобождают билирубин – особый пигмент, который участвовал в образовании железосодержащего белка — гемоглобина и в аномально большом объеме оказывается выброшенным в кровь;
  • накопление желчного пигмента в кровяном русле повышается;
  • дерма и склеры окрашиваются в тон пигмента – желто-горчичный.

В начале жизни вне утробы печень малыша просто не в силах справиться с высоким билирубиновым уровнем, так как ее функциональные возможности запущены еще не в полную силу. Это состояние считается транзиторным (переходным, временным), и соответствует нормам физиологического развития ребенка. Такая желтуха называется физиологической и не требует особого лечения.

Как и желтуха грудного вскармливания. После родов концентрация в молоке гормонов, понижающих активность ферментов печени высокая, и при естественном вскармливании они проникают в организм младенца, вызывая желтушку. С увеличением количества молока в груди все приходит в норму, и ребенок восстанавливается.

Важно! Не надо спешить прерывать грудное вскармливание, которое для ребенка впоследствии может стать панацеей. Однако, чтобы развеять сомнения и убедиться, что причиной пожелтения кожи не стала патология печени, можно на несколько дней перевести малыша на искусственное вскармливание. Если за это время цвет кожного покрова нормализуется, рекомендуется без промедления возобновить грудное вскармливание.

Какая норма билирубина у новорожденного

Билирубин в крови представлен двумя фракциями:

  • Непрямой (свободный), который образуется в результате того, что скорость распада эритроцитов выше возможности печени связывать билирубин. Свободный билирубин представляет собой вещество, которому свойственно растворятся только в липидах (жирах). Из-за неспособности растворяться в воде, пигмент очень токсичен, накапливается в кровотоке, вызывая характерное окрашивание, и может нарушать нормальное функционирование клеток, беспрепятственно проникая в них.
  • Прямой (связанный) билирубин образуется непосредственно в печени. После биохимического взаимодействия с органической кислотой группы уроновых и ферментами печени, которые снижают токсичность пигмента – он становится растворимым в воде и легко выводится из организма вместе с желчью и мочой.

Показатели двух фракций составляют в сумме общую концентрацию билирубина в крови, при этом прямой составляет не более 25% от общего объема.

Чтобы свободный билирубин стал связанным и растворимым, его должны перенести в печень некоторые белки, которых новорожденным не хватает. Как следствие – норма билирубина в крови повышается, возникает физиологическая желтуха.

В таблице приведены нормы показателей билирубина у младенцев (таблица билирубина у новорожденных по дням)

Желтуха развивается у новорожденных в том случае, если показатели билирубина выше 50мкмоль/л и выражается, кроме концентрации пигмента в крови изменениями состояния кожи младенцев: первоначального окраса, тонуса капилляров, обширности зоны распространения пигмента.

Для оценки интенсивности изменения показателей применяют шкалу Крамера, по которой можно оценить тяжесть состояния ребенка:

  • Желтеет зона головы (глазные склеры, лицо, небо, язык снизу) – 100мкмоль/л.
  • Желтизна опускается на верхнюю зону туловища выше пупка – 150мкмоль/л.
  • Добавляется область ниже пупка, включая ягодицы и бедра – 200 мкмоль/л.
  • Окрашиваются в пигмент верхние и нижние конечности – 250мкмоль/л.
  • Кожа меняет цвет по всему телу, включая пальцы рук и ног, ладони и ступни – свыше 250мкмоль/л.

Чем выше показатель, тем серьезнее повод предположить у ребенка наличие желтухи разных видов и степени тяжести и такого осложнения как дискинезия желчного пузыря.

Для доношенных критическим показателем будет концентрация билирубина в кровяном русле выше нормы и до предела в 250 мкмоль/л, у рожденных раньше срока – 200. Младенцы, раньше времени появившиеся на свет, имеют больше рисков оказаться в группе с диагнозом «желтуха» из-за недоразвитости систем организма и повышенной чувствительности к неблагоприятным условиям.

Токсины непрямого билирубина могут стать причиной поражения глубинных структур передней части головного мозга, которые отвечают за двигательную активность и координацию, и вызвать билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Это состояние провоцирует:

  • усиление сонливости или крайнего возбуждения;
  • снижение сосательного рефлекса;
  • повышение мышечного тонуса в области затылка.

Важно! Родители должны знать, что зашкаливание показателей отрицательно сказывается на работе мозга и желчевыводящих органов. Если кожа новорожденного резко стала желто-коричневой нужно обращаться за врачебной помощью без промедления. Только снижение уровня билирубина поможет избежать токсического отравления желчным пигментом.

При отсутствии патологии в течение 2-3 недель с момента рождения уровень прямого билирубина постепенно снижается и приходит в норму, именно в течение этого срока физиологическая желтушность младенца исчезает полностью и больше не возвращается.

Причины и последствия высокого билирубина у новорожденных

Больше половины доношенных детей и ¾ недоношенных страдают в первые дни желтухой. К группе риска также относятся:

  • двойни;
  • дети, у мам которых обнаружен сахарный диабет.

Чтобы вовремя распознать патологию у новорожденного незамедлительно берется кровь из пуповины на анализ в момент рождения и повторно, на третий день жизни. Это позволяет врачам держать ситуацию под контролем и в случае необходимости принять экстренные меры по сохранению здоровья и жизни малыша.

Читайте также:  Повышенный общий билирубин при паразитах

Если и после 2-3 недель признаки желтухи продолжают активно проявляться, врачи могут заподозрить патологическую желтуху, как следствие повышенной концентрации билирубина в крови. Причинами такого состояния могут стать:

  • Гемолитическая болезнь новорожденных. Это тяжелое заболевание возникает на фоне резус — конфликта между матерью и ребенком. Проявляется врожденным внутренним отеком подкожной клетчатки, увеличенной селезенкой и печенью, поражением центральной нервной системы.
  • Генетический сбой. В этом случае у новорожденного может наблюдаться одно из состояний: порок образования ферментов печени (синдромом Жильберта), пониженная активность ферментов (синдром Криглера-Наджара) и дефицит необходимых ферментов (синдром Люцея-Дрискола). При своевременном лечении возможна полная компенсация, при условии отсутствия тяжелого поражения ядер мозга.
  • Поражение печени опасными инфекциями в период нахождения ребенка в утробе матери. Токсичные агенты и вирусы снижают способность связывать билирубин и провоцируют паренхиматозную желтуху. Это состояние характеризуется затяжной желтухой, увеличением лимфатических узлов, потемнением мочи и осветлением кала, изменением биохимического анализа крови.
  • Закупорка (обструкция) желчевыводящих протоков, которая случается из-за внутриутробной желчнокаменной болезни, наличие в организме опухоли, которая сжимает желчные пути, синдром сгущения желчи. Этот вид желтухи называется обтурационной. Проблему решает хирургическое вмешательство.

Наблюдая за малышом и зная признаки желтухи, мамы смогут распознать патологическое или безопасное течение недуга и вовремя обратиться за помощью к врачу. Только в этом случае удастся избежать таких тяжелейших осложнений, как:

  • острая интоксикация организма;
  • альбуминемия, когда показатели альбумина снижаются и не позволяют плазме полноценно транспортировать витамины и полезные вещества;
  • глухота, задержка умственного развития, конвульсии из-за проникновения билирубина в мозг;
  • непроизвольные двигательные рефлексы, не поддающиеся контролю;
  • судороги конечностей.

Очень редко, но все же встречаются случаи, когда возникает самое нежелательное и очень опасное осложнение – ядерная желтуха, которая симптоматически переходит из одной фазы в другую:

  • Торможение. Младенец становится вялым, практически не в силах сосать грудь, все его рефлексы угнетены.
  • Раздражение. Ребенок находится в гипертонусе, заламывает назад спинку, выворачивается, истошно кричит.
  • Мнимое выздоровление. Благополучный на первый взгляд этап, когда всем кажется, что все позади и недуг полностью миновал дитя. Однако, это лишь временное затишье, во время которого нужно проявить особое внимание к ребенку, постараться не упустить ни одного симптома.
  • Осложнение. Билирубин атакует головной мозг, поражая ядра, влияя на нервную систему, вызывая серьезнейшие нарушения в организме, может закончиться детским церебральным параличом.

Для диагностики осложненной желтухи применяются биохимические, рентгенологические методы, а также биопсия.

Важно! От своевременного диагноза и правильно выбранной врачебной тактики зависит, насколько тяжелыми для здоровья окажутся последствия желтухи.

Лечение повышенного билирубина в роддоме и домашними средствами

Врачи в роддоме в обязательном порядке берут на контроль показатели билирубина в крови новорожденных. Чтобы получить полную системную картину концентрации пигмента, они назначают биохимические анализы на кровь на протяжении всего пребывания младенца в роддоме (2-3 раза) и отслеживают тенденцию к повышению или понижению уровня билирубина.

Мамы могут держать на контроле эту тему и интересоваться у врача, брали ли такой анализ у ребенка и какие результаты лабораторного исследования.

Именно такой подход позволяет своевременно выявить желтуху и назначить, адекватные состоянию ребенка, мероприятия по лечению этого недуга.

Важно! Если ребенок имеет слабовыраженные симптомы желтухи, активен и хорошо сосет грудь, лечения не требуется! При продолжении грудного кормления, спустя неделю кожа, слизистые и склеры полностью нормализуются.

Опытные специалисты, как правило, безошибочно определяют степень тяжести недуга и всевозможные риски, в отличие от советов подруг и общей информации в интернете

В этом случае молодым мамам стоит набраться терпения, и если ребенку требуется еще какое-то время побыть под наблюдением врача – не отказываться от этого, не брать на себя ответственность, не подвергать риску жизнь и здоровье своего дитя.

После проведения всех необходимых исследований – визуальных и лабораторных специалист делает назначение и дает рекомендации.

Лечение фотолампой

Фототерапия считается основным и эффективным методом лечения желтушки у новорожденных. Терапевтический результат дает особенность световых волн определенной длины воздействовать на билирубин. Ребенка освобождают от одежды и направляют на его тело специальную лампу. Молекулы билирубина во время поглощения светового излучения преобразуются в растворимое вещество – люмирубин, которое безвредно для детского организма, поскольку абсолютно не токсично и легко выводится из организма с мочой и желчью.

Для этой процедуры предусмотрены кроме лампы, специальные очки, повязка на глаза, матрасики и одеяла. Манипуляция совершенно безболезненна и комфортна, не требует эмоционального напряжения – для ее проведения малышу не надо расставаться с мамой. Кроме того в родильных домах практикуется использование специальных ламп в палатах совместного пребывания, где мама может самостоятельно контролировать состояние ребенка.

Длительная фитотерапия приносит хороший результат, и младенец может во время одного сеанса находится под световым излучением от нескольких часов до нескольких дней. В перерывах между процедурами необходимо уделить время кормлению ребенка, уходу за ним и отдыху.

Важно! Чем больше у мамы молока, тем ниже в нем концентрация ферментов, препятствующих печени справляться с высоким уровнем билирубина.

Если количества процедур в течение пребывания в роддоме недостаточно и уровень опасного пигмента в крови повышается, младенца отлучают от матери и переходят к более интенсивному лечению.

Медикаментозная терапия

Для полноценного и комплексного лечения врачи назначают препараты, помогающие младенцам преодолеть осложнения желтухи:

  • Элькар. Активное вещество препарата – особая аминокислота L-карнитин, которая отвечает за нормализацию процессов обмена энергии. Благодаря стимулированию активности липидного обмена, содержание билирубина в тканях, кровяном русле и органах удается минимизировать. Это повышает функциональную способность печени – она обезвреживает билирубин, снижает его токсическое действие, что дает надежду на благоприятный прогноз.
Читайте также:  Билирубин в кале повышены

Для младенцев этот медикамент выпускается в каплях и растворе для инъекций с 20% содержанием главного вещества. Если внутривенные и внутримышечные инъекции рекомендуется проводить в условиях стационара, для того, чтобы легче было отслеживать реакцию младенца на препарат, то после выписки в домашних условиях ребенку капли можно давать самостоятельно. Главное – выполнять рекомендации врача и действовать строго по инструкции.

  • Урсофальк. Препарат нового поколения, который призван устранить симптомы и признаки больной печени, обладает широким спектром действия, помогая печени активизировать свои функциональные возможности. Вследствие этого стимулирования орган активнее начинает связывать билирубин, нейтрализовать его и выводить из организма. Врачами очень ценится возможность этого лекарства снять токсическую нагрузку, снизить вероятность поражения головного мозга и предупредить такое осложнение недуга, как ядерная желтуха.

Препарат для новорожденных выпускается в виде суспензии – лекарственной взвеси, которая приятна на вкус и легко дозируется. Разовая дозировка и курс лечения рассчитывается педиатром после анализа состояния ребенка и сопоставления рисков возможных осложнений желтухи и побочных реакций неокрепшего организма на сильный медикамент. В связи с этим родителям нужно знать, что есть ограничения на прием препарата тем детям, у которых имеются серьезные патологии желчевыводящих путей и почек.

  • Хофитол. Гомеопатическое средство растительного происхождения с выраженным желчегонным эффектом. Этот препарат защищает и поддерживает печень, восстанавливает ее клетки, способствует приобретению гемоглобином растворимой формы, улучшает метаболизм, лечит болезни желчного пузыря.

Несмотря на отсутствие синтетических составляющих, препарат дают новорожденным с большой осторожностью из-за большой вероятности развития аллергической реакции, вплоть до отека Квинке. При одобрении педиатра, препарат, выпускаемый в форме капель, необходимо разбавить кипяченой водой для смягчения неприятного вкуса. Как правило, 3 дней достаточно для курса поддержки печени и восстановления организма.

  • Энтеросгель. Представляет препарат, который не оказывает влияния на уровень билирубина в кровяном русле. Являясь сорбентом, он способствует очищению организма от токсинов, помогая печени и почкам. Лечение пищевого отравления этим препаратом будет также эффективно. При этом его составляющие компоненты не влияют отрицательно на баланс микрофлоры кишечника. Его можно давать с самого рождения и не боятся аллергических проявлений, он не всасывается в кровь. Суточную дозировку определяет педиатр, как и продолжительность курса. Эти показатели индивидуальны и зависят от степени тяжести недуга.

Медикаментозная терапия новорожденных при желтухе может включать: интерферон, витамины, глюкозу, гормональные препараты – большой арсенал средств для восстановления ребенку здоровья и создание благоприятного прогноза на выздоровление.

Лечение в домашних условиях

Оказавшись дома, молодые мамы самостоятельно могут восстанавливать ребенка после желтухи народными средствами, следуя рекомендациям:

  • Полезно давать малышу настой из листьев мяты, который готовится следующим образом – мерная ложка сухого сырья заваривается стаканом кипятка. После полного остывания настой готов к употреблению. Малышу достаточно 1 чайной ложки после еды.
  • Ванны с цветками календулы помогут снизить уровень билирубина. Новорожденного кладут в ванночку, куда налита вода комфортной температуры, смешанная со стаканом настоя. После 5-10 минутной процедуры, ребенка нужно вытереть, не смывая с тела раствор.
  • Воздушные ванны. Для грудничков очень полезно пребывание на свежем воздухе, который обогащает кровь кислородом и укрепляет иммунитет. Если в это время года есть активное солнце – это просто удача, потому что солнечные лучи ускоряют распад билирубина.
  • Эмоционально положительный настрой. Психологическое равновесие мамы являются существенным фактором для скорейшего выздоровления ребенка.

Таким образом, только что появившемуся на свет человеку приходится преодолевать немало испытаний, связанных с адаптацией к внешнему миру. Задача мамы и педиатра – создать все условия, чтобы ребенок с наименьшим стрессом прошел этот период без осложнений и последствий.

источник

Билирубин 318 у новорожденного

В организме человека все системы между собой взаимосвязаны, постоянно происходят изменения, но все поддерживается в динамическом равновесии. Билирубин у новорожденных – один из главных показателей, который проверяют у новорожденного ребенка сразу и на протяжении первого месяца, потому что отклонения от нормы могут стать причиной развития желтушки. Молодых мам очень волнует здоровье малыша, поэтому вопросы о нормальных показателях важны для них.

Что такое билирубин у новорожденных

Данное вещество является пигментом, происходит его образование после разрушения белковых компонентов крови. Сам элемент имеет желто-коричневый цвет, его можно заметить вокруг синяков на коже. Выведение билирубина из организма происходит с мочой, калом при воздействии печеночных ферментов. Если уровень билирубина у новорожденных не выходит за пределы нормы, то он не опасен для здоровья, присутствует в теле человека элемент на протяжении всей жизни. При нарушении нормальных показателей формируется токсическое воздействие на организм.

Классификация билирубина

Делится вещество на фракции непрямого билирубина и прямого. Первый формируется после распада фетального гемоглобина у младенцев. Данная фракции пигмента не имеет способности к растворению, поэтому из организма не выводится через органы мочевыделения или пищеварительную систему. У новорожденного высокий билирубин и гемоглобин – взаимосвязанные вещи.

Чтобы эта фракция покинула тело малыша, необходимо, чтобы она превратилась в прямую. Трансформация между этими видами билирубина происходит под действием ферментов печени. Если тесты (анализы) показали, что повышен непрямой билирубин у новорожденного, то родителям следует принимать меры. Данный параметр указывает на недостаточную функцию печени, что приводит к низкой выработке ферментов, которая приводит к росту билирубина у ребенка.

Анализ на билирубин у новорожденных

Первым диагностическим мероприятием должно стать посещение врача-педиатра. Он осуществит первичный осмотр и выдаст направление к профильному специалисту. Данным заболеванием занимается врач-гастроэнтеролог или гематолог. Врач задают вопросы о жалобах родителям, они должны четко ответить, какие симптомы и проблемы есть у новорожденного, как они проявляются.

Читайте также:  Что такое повышенный билирубин в крови у беременных

Затем врач выполняет физикальное исследование – пальпирует пораженный орган (кишечник, печень). Если подозрения подтверждаются, то далее идет этап лабораторных исследований. При повышенном билирубине назначают такие тесты:

  1. Общий анализ крови. Проводится для выявления повышенного СОЭ, лейкоцитоза. Данные параметры могут указывать на воспалительный процесс.
  2. Билитест (анализ на билирубин). Это специализированный тест, которые необходим для оценки показателя. Далее будут использоваться инструментальные методы исследования.
  3. УЗИ органов ЖКТ и печени. Эта диагностическая процедура помогает визуально оценить состояние органов.
  4. КТ/МРТ могут назначить в редких случаях, когда есть подозрение на обструкцию мочевыводящих путей. Как правило, для оценки хватает УЗИ.

Норма билирубина у новорожденных

Существуют конкретные цифры, которые относятся к нормальным показателям и не дают повода для беспокойства. В норме билирубин связывается в организме с альбумином, который переносит его к печени. Если связь между ними непрочная, то у новорожденных деток процесс доставки происходит неправильно и начинается желтуха. Проверку у новорожденных проводят каждый день, а сразу после родов 2 раза сутки. Ниже представлена таблица, сколько должен быть билирубин у новорожденного:

Возраст Билирубин, мкмоль/л
12–24 ч. до 85
36 ч. до 150
48 ч. до 180
3–5 дней. до 225
6–7 д. до 145
8–9 д. до 110
10–11 д. до 80
12–13 д. до 45
14 д. и после до 20,5

Высокий билирубин

Когда анализы выявляют повышенный билирубин у новорожденного (256 мкмоль/л у ребенка в срок и 172 мкмоль/л у недоношенных малышей), как правило, ставится диагноз желтуха. Бывает это заболевание двух типов:

  1. Физиологическая желтуха. Проходит в большинстве случаев к 4 неделе жизни сама, не имеет никаких негативных последствий для организма. За детьми с таким диагнозом нужно постоянно наблюдать, чтобы патология не перешла в более тяжелую форму.
  2. Патологическая желтуха. Это форма требует своевременного и серьезного лечения, потому что может нанести организму новорожденного значительный вред.

Чем опасен

Повышенный билирубин у младенца несет потенциальную угрозу его здоровью. При стремительном росте этого показателя может произойти проникновение пигмента в крови через гематоэнцефалический барьер. Это приводит к токсическому поражению структур ЦНС (центральной нервной системы). Повышенный билирубин при неблагоприятном течении у грудничка вызывает паралич, олигофрению, слабоумие, глухоту.

Причины желтухи

Норма билирубина у новорожденных в крови повышается к 4 суткам от момента появления на свет ребенка. Причиной, как правило, становится распад фетального гемоглобина. Часто повышение этого показателя ведет к тяжелым осложнениям на фоне токсического поражения. К патологической желтушке могут привести следующие факторы:

  • несовместимость групп крови;
  • конфликт во время беременности резус-факторов ребенка и матери;
  • нарушения процесса оттока желчи;
  • преждевременные роды (недоношенные ребенок);
  • разрушение эритроцитов из-за генетической предрасположенности;
  • инфекционные заболевания у ребенка;
  • мелкие кровоизлияния в теле малыша;
  • применение медикаментов для стимуляции родовой деятельности;
  • патологии пищеварительной системы младенца;
  • функциональные нарушения работы печени ребенка;
  • сбои в работе эндокринной системы новорожденного.

Сколько длится желтуха

Если нарушена норма билирубина у детей и началась физиологический тип желтушки, то его критическая или просто высокая концентрация снижается через 6-7 или максимум 14-21 день после рождения. Желтушка проходит полностью без последствий. Более интенсивно выведение пигмента происходит при грудном вскармливании. Патологическая сама не проходит, назначают лечение, которое должно предотвратить тяжелые последствия патологии.

Как снизить билирубин у новорожденного

Если после рождения малыша появляются тревожные симптомы патологии, необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу. После рождения малыша его системы не сразу функционируют правильно, поэтому нужно внимательно следить за кожей малыша, его настроением и поведением. При высоких показателях билирубина назначают следующие методы терапии:

  1. Фототерапия. Малыша помещают в специальную кроватку, на которой стоит источник ультрафиолетового излучения. УФ-лучи способствуют выведению билирубина из организма в ускоренном темпе. Перед началом терапии необходимо прикрыть глаза ребенка специальной повязкой.
  2. Инфузионная терапия. Организм малыша теряет много после вышеописанной процедуры. Целью этого метода лечения становится восполнение потерянной жидкости. Новорожденному вводят раствор глюкозы, мембраностабилизаторы, соду и средства, которые улучшают микроциркуляцию в организме.
  3. Выписывают энтеросорбенты (Смекта, Энтеросгель). Эти медикаменты предотвращают обратное всасывание пигмента в кровь через стенки ЖКТ.
  4. Если случай очень тяжелый, то может быть назначено переливание крови.

Последствия

Если своевременно не диагностировать рост концентрации билирубина, то у малыша могут развиваться следующие негативные эффекты из-за этой патологии:

  • судороги, паралич;
  • поражения токсического типа структур ЦНС (ядерная желтуха);
  • полная потеря или нарушения слуха;
  • поражение мозга, которое приводит к олигофрении, отставанию в развитии.

Профилактические меры

Позаботиться о нормальном показателе нужно заранее. Профилактические меры проводятся еще на этапе вынашивания. На здоровье младенца влияют образ жизни будущей мамы, ее питание. Во время беременности женщина должна правильно питаться, кушать разнообразную пищу, которая содержит все необходимые питательные элементы. Нельзя допускать чрезмерную физическую/эмоциональную нагрузку. Суточная продолжительность сна должна составлять не меньше 9 часов.

При кормлении материнским молоком мамочке нужно позаботиться о режиме кормления и его качестве. Прикладывать к груди нужно максимально часто, потому что грудное вскармливание сильно способствует выведение вместе с калом, мочой токсичный гемоглобин и прочие продукты распада. Если вы начали искусственное кормление, то очень важно брать, адаптированную под организм малыша, молочную смесь.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector