Меню Рубрики

Эстрадиол при эко и гиперстимуляция

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО и беременность

Иногда экстракорпоральное оплодотворение может сопровождаться некоторыми осложнениями для здоровья женщины. В данном случае самой серьезной проблемой является синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО. Такое явление может произойти по причине введения большого объема препарата для стимуляции яичников.

Обычно СГЯ развивается непосредственно перед перенесением эмбриона в матку. При синдроме гиперстимуляции яичников вместо одной яйцеклетки может созревать до 30-ти половых клеток. Конечно, для протокола ЭКО это очень хорошо, так как повышается вероятность зачатия, но при таком состоянии также повышается уровень эстрадиола, из-за чего нарушается проницаемость сосудов и капилляров. К симптоматическим явлениям стоит отнести появление отеков.

Кто подвержен рискам?

Врачи не могут с точностью определить, появится ли у женщины синдром гиперстимуляции яичников, при этом есть факторы риска, которые должны учитываться:

  • Светловолосые не полные молодые девушки возрастом до 35 лет чаще обладают генетической предрасположенностью;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • В крови повышен концентрат эстрадиола;
  • Наличие специфических аллергических реакций.

Кроме этого гиперстимуляция яичников при ЭКО может произойти, если использовался а-ГнРГ или при поддержке лютеиновой фазы препаратами, содержащими в своем составе ХГЧ.

Симптомы гиперстимуляции яичников

  • Симптомы такого состояния подразделяются на три степени: легкая, средняя и тяжелая.
  • Сначала может отмечаться незначительная отечность, увеличение живота, боль тянущего характера и частые позывы в туалет.
  • Вторая степень характеризуется тошнотой, диареей, рвотой, увеличением живота и набором лишнего веса.
  • При тяжелой степени состояния пациентка жалуется на учащенное сердцебиение, одышку, гипотонию и сильное увеличение живота.

Все это может появиться, если была проведена гиперстимуляция яичников при ЭКО. Симптомы также могут касаться и самого состояния женских половых органов. Чаще всего образуются фолликулярные кисты, по причине которых яичники увеличиваются в размерах. В худшем случае пациентка может столкнуться с такими проблемами:

  • Внематочная беременность;
  • Разрыв кисты;
  • Перекручивание придатков матки.

Во всех этих случаях не обойтись без квалифицированной помощи.

Можно ли вылечить СГЯ?

При легкой форме патологии не требуется специального лечения. Достаточно будет изменить свой рацион питания и привычный образ жизни. Особое внимание следует обратить на такие моменты:

  • Нужно больше пить жидкости. В качестве питья можно использовать минеральную воду, компоты, чаи из трав. Исключением являются газированные напитки и алкоголь;
  • Питание должно быть сбалансированным. В рацион нужно включить нежирное мясо, молочную продукцию, рыбу, каши, овощи, фрукты и больше зелени;
  • Женщины с таким диагнозом не должна перенапрягаться, в частности это также касается половой жизни;
  • Рекомендуется следить за мочевыделением и весом.

Вылечить среднюю тяжесть этого синдрома в домашних условиях не получится. Терапевтические мероприятия должны проводиться только в стенах стационара. Состояние женщины должно быть под контролем врачей. Доктор следит за дыхательной функцией, работой сердечнососудистой системы, печени и почек. Также оцениваются набор или потеря веса, мочеотделение и изменения объема живота.

Если возникает необходимость, врач может назначить медикаментозное лечение, при котором принимаются:

Профилактические мероприятия

Чтобы предотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников, к каждой пациентке должен подбираться индивидуальный подход. Безусловно, при ЭКО появляется необходимость стимулировать яичники, только дозы должны быть минимальными.

Перед использованием того или иного медикаментозного препарата врач должен удостовериться в отсутствии риска возникновения аллергических реакций.

Кроме того, врач должен следить за ростом фолликул и уровнем эстрогенов в крови женщины.

Перед соглашением на проведение гиперстимуляции яичников врачи должны ознакомить женщину с возможными последствиями для ее здоровья, в данном случае это касается синдрома гиперстимуляции яичников.

  • Препараты для снижения проницаемости капилляров;
  • Средства, предотвращающие развитие тромбоэмболии.
  • Иногда принимается решение улучшить состав крови. Для этого пациентке назначается несколько процедур плазмафереза. Если ситуация усугубляется или есть какие-либо серьезные подозрения, делают пункцию брюшной полости, после чего принимают решение проводить операцию.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность

Существует две разновидности СГЯ. Он бывает ранним и поздним. В обоих случаях инициирует развитие синдрома ХГЧ. Это гормон, который вырабатывается только у беременных. Соответственно, он появляется в крови лишь в двух ситуациях:

  • женщина беременеет;
  • гормон вводится инъекционно в виде препарата.

Введение ХГЧ показано в каждом цикле ЭКО. Это триггер овуляции. После укола ранний СГЯ развивается через 2 суток. Он протекает обычно легко. Если же проводится гиперстимуляция яичников при ЭКО, и беременность наступает после переноса эмбрионов, может развиться поздний СГЯ. Он возникает спустя в среднем 10 дней после пункции фолликулов. Поздняя гиперстимуляция яичников при ЭКО протекает тяжелее.

Прогнозирование ответа яичников

Важнейшей задачей врача, который проводит цикл экстракорпорального оплодотворения, является оценка риска СГЯ и недопущение его развития. Особенно важно предотвратить поздний синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, потому что он нередко требует госпитализации и чреват тромбоэмболическими осложнениями.

Частота развития СГЯ колеблется в широких пределах, в зависимости от клиники, в которой проводится экстракорпоральное оплодотворение. Минимальные показатели, которые демонстрируют репродуктивные центры, находятся на уровне 0,5-1%. В то же время в других клиниках, где не слишком много времени уделяется индивидуальному выбору протокола, частота СГЯ достигает 20% и более.

Читайте также:  Эстрадиол выше нормы при менопаузе

Около 2-3% всех случаев, когда развивается синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО, характеризуются тяжелым течением. Они требуют госпитализации женщины в стационар, активного наблюдения, ежедневного контроля лабораторных показателей. Ей вводятся внутривенные растворы и гепарин, нередко проводится противоотечная терапия.

Для врача важно избежать таких ситуаций. Сделать это можно:

  • правильно подойдя к выбору протокола искусственного оплодотворения;
  • прекратив программу, если яичники реагируют слишком сильно;
  • не проводить у женщин с высоким овариальным резервом стимуляцию 2 цикла подряд, а делать перерывы на 1 месяц;
  • отменить перенос, если развился ранний СГЯ, потому что в случае наступления беременности патология будет протекать тяжелее.

Обследование перед протоколом

Основными факторами риска СГЯ являются:

  • возраст до 35 лет;
  • высокий АМГ;
  • низкий ФСГ на начало цикла;
  • большое количество антральных фолликулов в яичниках на 2-3 день цикла (максимальным будет риск, если их больше 10 на каждой стороне);
  • синдром поликистозных яичников;
  • худощавое телосложение;
  • высокий уровень эстрадиола.

В большинстве случаев СГЯ, особенно средней и тяжелой степени, развивается у женщин с высоким овариальным резервом. Поэтому к факторам риска также относится трубное бесплодие. Обычно на его фоне нет других патологических состояний, а овариальный резерв у женщины высокий. Такие пациенты в среднем моложе, чем те, что обращаются с эндокринным, маточным и другими факторами. Перед протоколом стимуляции каждой женщине назначают анализы на гормоны, проводят УЗИ органов малого таза. Поэтому большинство факторов риска могут быть обнаружены. При их выявлении врач старается обеспечить стимуляцию меньшими дозами препаратов. Если риск очень высокий, предпочтительным является использование протокола с антагонистами ГнРГ. На фоне поликистоза яичники стимулируют препаратами ФСГ без использования ЛГ.

Оценка реакции яичников

Хотя многие факторы риска известны, не существует чётких критериев, которые позволили со 100% вероятностью предсказать реакцию яичников на гормональную стимуляцию. Потому что многие этиологические и патогенетические механизмы развития СГЯ ещё не установлены. Хотя при правильном подходе к проведению ЭКО риск этого осложнения снижается в десятки раз, определенное количество случаев синдрома гиперстимуляции диагностируется даже в самых лучших репродуктивных центрах.

На втором этапе профилактики задача врача состоит в том, чтобы оценить реакцию яичников на стимуляцию. Это особенно важно во время первого цикла ЭКО, когда ещё нет опыта применения гонадотропинов. Через каждые 2-3 дня проводится УЗИ яичников. Врач смотрит, как быстро растут фолликулы и сколько их, насколько увеличиваются в размерах яичники. Определяется гормональный профиль крови. Если выявляется высокий риск среднетяжелой или тяжелой СГЯ, протокол немедленно прекращают. На 1 цикл делают перерыв, а затем предпринимают повторную попытку стимуляции с уменьшением дозировок препаратов. Иногда СГЯ удается предотвратить в текущем цикле, если снизить риск лекарств. Кроме того, наиболее безопасным способом первой стимуляции является назначение минимальных дозировок, а затем их постепенно повышение в случае недостаточного ответа яичников на стимуляцию.

Ещё одной профилактической мерой СГЯ является пункция всех без исключения фолликулов, даже если они не полностью зрелые, и врач считает, что в них может не быть пригодных к оплодотворению качественных яйцеклеток.

Отмена переноса

Если риск СГЯ высокий, в яичниках выросло много фолликулов, в крови высокий эстрадиол, и тем более если начались первые симптомы после пункции, есть смысл приостановить протокол. К этому времени уже получены яйцеклетки. Их можно оплодотворить. Эмбрионы выращиваются до 5 дня и замораживаются. Самые качественные из них можно будет перенести в следующем цикле.

Такой подход практически исключает риск среднего или тяжелого СГЯ. Потому что в текущем цикле беременность не наступает. Это означает, что СГЯ может быть только ранним. Он обычно протекает легко и клинически проявляется лишь небольшим абдоминальным дискомфортом. В криоцикле стимуляция не проводится вообще. Соответственно, и гиперстимуляции быть не может.

Другие методы

Для предотвращения СГЯ, чтобы не отменять цикл, врач может отсрочить индукцию овуляции. ХГЧ не вводится сразу. Гонадотропины отмечают заблаговременно, ещё до окончания созревания фолликулов. Укол ХГЧ при ЭКО обычно делают через сутки после последней дозы ФСГ. Но для предотвращения СГЯ это делают за 3 дня до введения триггера овуляции.

Это требуется, чтобы уровень эстрадиола снизился ниже порогового значения, считающегося фактором риска (11000 пмоль/л). Но если он не уменьшается до необходимого уровня, дольше 3 дней отсрочку не проводят, потому что результативность ЭКО уменьшается.

Два других метода хоть и используются в некоторых клиниках, но клинически подтвержденной эффективности не имеют:

  • В день пункции фолликулов внутривенно может быть введен альбумин. Стандартная доза – 50 г.
  • Начиная со дня пункции фолликулов, врач вводит агонисты дофаминовых рецепторов. Они блокируют факторы роста сосудистого эндотелия. Курс продолжается до 3 недель. Препаратом выбора является каберголин. Он снижает проницаемость сосудистой стенки и препятствует формированию отеков при СГЯ.
Читайте также:  Последствия повышения гормона эстрадиола

Тромботические осложнения

По данным разных авторов, 1-4% всех случаев СГЯ протекают в тяжелой форме. Наиболее опасны они тромботическими осложнениями.

Стимуляция овуляции всегда приводит к повышению уровня эстрогенов. В результате формируется состояние гиперкоагуляции – повышенной свертывающей способности крови. В сосудах легко образуются тромбы, которые могут закупоривать жизненно важные артерии.

Ситуация усугубляется после введения ХГЧ или его образования после наступления беременности. Возрастание концентрации этого гормона в крови активирует систему гемостаза. Происходит повышение уровней фибриногена, факторов II, V, VII, VIII и IX. Ещё через 2 суток запускаются фибринолитические механизмы. Их пик активности наблюдается через 8 дней.

Патогенетические механизмы тромботических осложнений:

  • сдавление вен таза;
  • состояние гиперкоагуляции (повышенной свертываемости) крови;
  • тромбофилические состояния;
  • нарушение реактивности сосудов.

Тромботические осложнения развивается у одной из 128 женщин, у которых развился СГЯ. Но тяжелые – только у 0,04% тех, у кого диагностирован синдром гиперстимуляции.

Риск тромбозов выше в 30 раз по сравнению со средней встречаемостью этих заболеваний в популяции. Среди пациентов с синдром гиперстимуляции преобладают тромбозы вен нижних конечностей, подключичной и внутренней яремной вены. 70% случаев осложнений фиксируется после наступления беременности. Остальные 30% приходится на ранний СГЯ.

Тромботические осложнения могут развиться в самые разнообразные сроки. В среднем это происходит через месяц после стимуляции овуляции. Но возможны ранние осложнения уже в лютеиновую фазу. Они также бывают отсроченными – через полтора месяца после овуляции. Описан случай тромботических осложнений после ЭКО на 20 неделе беременности.

Обычно тромбы появляются только после того как исчезают симптомы СГЯ. При этом большинство случаев приходится на венозные тромбозы, а не артериальные. Если же развиваются артериальные тромбозы, они проявляются раньше: в среднем через 2 недели после переноса эмбрионов.

Оценка риска тромботических осложнений

Врач может прогнозировать повышенный риск тромботических осложнений у некоторых пациентов и принимать меры для его минимизации. Факторы, повышающие вероятность этой группы осложнений, следующие:

  • возраст после 40 лет;
  • тромбофилические состояния;
  • отягощенный семейный анамнез;
  • ожирение;
  • многократные ЭКО.

Тромбофилии у пациенток с бесплодием обнаруживаются гораздо чаще. Среди тех, кто делает ЭКО, антифосфолипидный синдром выявляется минимум в 10% случаев, тогда как в среднем в популяции он встречается лишь с частотой 1-3%.

Лечение СГЯ

Специфического лечения СГЯ нет. Задача врача состоит в том, чтобы купировать основные симптомы и не допустить тромботических осложнений.

Постепенно уровень ХГЧ в организме уменьшается. Поэтому симптомы регрессируют и через несколько дней уходят. Они исчезают при раннем СГЯ в среднем через неделю. У беременных симптомы проходят через 2 недели. Пациенткам назначают физический покой на срок до 3 недель. Некоторым рекомендуют постельный режим. Потребление жидкости ограничивается до 1 литра в сутки.

При СГЯ легкой или средней степени наблюдение ведется амбулаторно. Женщине нужно раз в 2-3 дня сдавать анализы. Если же пациентка госпитализирована с тяжелым СГЯ, лабораторный контроль осуществляется ежедневно. Оценивается электролитный состав крови, креатинин (отражает функцию почек), гематокрит (степень сгущения крови), выполняется коагулограмма (свертываемость крови).

В условиях стационара женщине ставят подключичный катетер. Он снижает риск тромбозов, по сравнению с периферическим катетером в локтевой вене. Часто проводится инфузионная терапия. Назначаются антикоагулянты (препараты гепарина), чтобы снизить риск образования тромбов внутри сосудов.

источник

Гиперстимуляция во время ЭКО

Насколько отрицательно может повлиять гиперстимуляция на имплантацию эмбриона? Как часто возникает это состояние? Читайте ответы на эти и другие вопросы, связанные с синдромом гиперстимуляции яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — это довольно обширный комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ходе проведения программы ЭКО (реже — при других видах стимуляции овуляции у женщины). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в брюшной полости накапливается специфическая жидкость (реже такой же выпот образуется в легких), может быть тромбоз кровеносных сосудов и некоторые другие проявления.

Считается, что СГЯ чаще возникает у женщин следующих групп:

  • Возраст менее 35 лет
  • Синдром поликистозных яичников
  • Астеническое телосложение
  • Высокий уровень эстрадиола во время стимуляции суперовуляции (более 4000 пг/мл)
  • Множество фолликулов в результате стимуляции суперовуляции (более 35)
  • Беременность, наступившая после стимуляции и переноса эмбрионов.
  • Проведение поддержки лютеиновой фазы при помощи препаратов ХГ
  • Стимуляция суперовуляции с помощью ГТРГ-агонистов

В то же время низкий риск развития СГЯ у женщин следующих групп:

  • Возраст более 36 лет «Спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию
  • Ожирение
  • Низкий уровень эстрадиола (менее 4000 пг/мл)
  • Наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции
  • Бесплодный цикл до начала лечения.

СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее, практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции супреровуляции, а все они проявлялись, максимум, накануне переноса.

Читайте также:  Норма гормона эстрадиол в первую фазу

Причины СГЯ до сих пор точно не определены, хотя считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным уровнем жидкости, содержащейся в фолликулах, а также эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина. Учитывая, что стимуляция суперовуляции в программе ЭКО направлена на повышение уровня половых гормонов, можно сказать, что вся процедура ЭКО — это балансирование на грани «нормальной» гиперстимуляции и гиперстимуляции в рамках СГЯ. Симптомы СГЯ чаще проявляются через дней после введения препаратов ХГ (например, Прегнила).

Классификация СГЯ по Шенкеру и Вейнштейну:

Кроме того, различают 3 варианта течения СГЯ тяжелой степени:

c нарушениями свертывания крови,

с нарушениями функции печени,

с нарушениями функции дыхательной системы.

Наличие СГЯ не означает, что зачатие не произошло. Отмечено, что у женщин с СГЯ беременность наступает почти вдвое реже, чем у тех, у кого не было осложнения, но, тем не менее, само по себе наличие СГЯ не означает неэффективность программы ЭКО.

Наступление беременности резко утяжеляет течение СГЯ вследствие включения гормональных механизмов поддержки беременности.

СУБЬЕКТИВНО самочувствие женщины при ЛЕГКОЙ степени СГЯ страдает незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в животе, напряжение, некоторое вздутие живота.

При СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СГЯ дискомфорт в области живота более выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме того, появляется тошнота, рвота, нередко — частый жидкий стул. Прибавка в весе может быть значительной за счет задержки жидкости.

При ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СГЯ общее состояние средней тяжести или тяжелое, дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижена артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

При легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не назначаются или отменяются препарату ХГ, а также эстрогены.

Назначение диуретиков может принести только вред, поскольку жидкость скапливается не в сосудистом русле, а в брюшной полости или легких.

При СГЯ легкой и средней тяжести внутривенно капельно вводят растворы для коррекции электролитного баланса (физиологический раствор с глюкозой, альбумины, плазму, декстран и др. Это лечение нередко проводят в условиях клиники репродукции, куда пациентка приезжает на несколько часов.

При средней тяжести СГЯ, кроме того, что проводится в более легких случаях, назначают антигистаминные препараты, а также препараты, предотвращающие образование тромбов и активированный уголь (для предотвращения вздутия кишечника).

Может быть использовано удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости. Эту процедуру порой проводят несколько раз. Обычно — в стационаре общего профиля.

В случаях тяжелой формы СГЯ проводят интенсивную терапию в условиях стационара. Используют внутривенное введение растворов для удержания предотвращения выхода жидкости из кровяного русла в брюшную полость или легкие (плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Для снижения проницаемости сосудистой стенки вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и средства для снижения уровня простагландинов. Для уменьшения риска тромбоэмболии — антикоагулянты. В редких, резко выраженных случаях, проводят оперативное вмешательство для борьбы с гидротораксом (накопление жидкости в полости легких), а также при разрыве кист яичников и кровотечении в брюшной полости.

ПРОГНОЗ СГЯ.

Течение СГЯ в любом случае занимает некоторое время. Даже легкие формы, проходящие без лекарственного воздействия, купируются не ранее, чем через несколько дней или даже недель. Тем не менее, врач может прогнозировать дальнейшее течение заболевания и проводить вмешательства согласно ожидаемому развитию событий. При тяжелых формах СГЯ исчезновение симптомов, тем более, занимает довольно продолжительное время, несмотря на грамотное проведение лечения.

Если у женщины в процессе программы ЭКО отмечается тенденция к развитию СГЯ, врач может предпринять определенные меры для предотвращения заболевания. Например,

ПРОФИЛАКТИКА СГЯ

В первую очередь, это строго индивидуальный подход к каждой женщине, проходящей стимуляцию супреовуляции. Во внимание принимаются все те факторы, которые изложены в начале статьи. Для стимуляции используют минимально эффективные дозы, которые могут быть уменьшены при появлении определенных признаков СГЯ. Врач может укоротить время стимуляции, назначая овуляторную дозу ХГ несколько раньше. Кроме того, может быть принято решение об отказе от введения этой дозы. На пункции удаляют максимальное число фолликулов и кист, или отменяют перенос эмбрионов в данном цикле и производят их криоконсервацию для отсроченного переноса. Не назначают ХГ в программе поддержки лютеиновой фазы программы ЭКО.

В любом случае, женщина, идущая на программу ЭКО, должна быть осведомлена о ее личном, индивидуальном риске развития СГЯ и мерах, которые врач может предпринять для профилактики и в случае развития синдрома.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector